פרטי הנרשם (חובה) שדה חובה
ת.זשם משפחהשם פרטימין ז/נ/אחרתאריך לידהטלפון ניידטלפון נייד 2כתובתדוא"ל
פירוט החוגים להרשמה (חובה) שדה חובה
שם החוג והקבוצהמרכז קהילתיכיתהיום ושעהתאריך התחלה (כולל שיעור נסיון)
במידה והאדם הנרשם הינו ילדך, אנא מלא גם את הסעיפים הבאים:
שם מלא של ההורהת.ז

פרטי כרטיס אשראי

סוג הכרטיס
סוג הכרטיס (חובה) שדה חובה
ניתן לחלק לתשלומים בהתאם לחודש התשלום הראשון ועד לחודש הפעילות האחרון של החוג.
ניתן לחלק לתשלומים בהתאם לחודש התשלום הראשון ועד לחודש הפעילות האחרון של החוג.
ניתן לחלק לתשלומים בהתאם לחודש התשלום הראשון ועד לחודש הפעילות האחרון של החוג.

שים לב: מילוי וחתימה על הטופס מאשר קריאה והסכמה על תקנון הרישום והביטול

Browser not supported